Medical expenses diartikan secara bahasa sebagai biaya pengobatan. Dengan demikian, medical expenses insurance adalah asuransi yang menjamin biaya-biaya pengobatan pasien, baik karena sakit ataupun kecelakaan. Sebenarnya terdapat jenis atau tipe lain dalam asuransi kesehatan yang disebut sebagai disability income insurance, namun pembahasannya akan dibuat secara terpisah.

Latar belakang munculnya jenis asuransi ini adalah kenyataan bahwa setiap hari manusia selalu dihadapkan pada risiko jatuh sakit atau kecelakaan dan harus dirawat di rumah sakit. Sementara biaya berobat ke rumah sakit semakin lama semakin mahal sehingga sulit terjangkau oleh orang-orang dengan penghasilan biasa. Maka kebutuhan akan jenis asuransi yang dapat mengcover risiko kehilangan keuangan (financial loss) akibat tingginya biaya berobat ini menjadi semakin besar pula.

Dewasa ini sebagian besar perusahaan asuransi menawarkan polis medical expenses untuk memberikan penggantian kepada pemegang polis atau peserta asuransi terhadap biaya-biaya pengobatan berupa :

1. biaya rawat inap dan pembedahan (in patient & surgical expenses)

2. biaya rawat jalan (out patient expenses)

3. biaya rawat gigi

4. biaya persalinan

5. biaya kacamata

Poin no. 3 sampai no. 5 pada dasarnya adalah manfaat tambahan dalam produk standard medical insurance policy karena perawatan gigi, persalinan, dan kacamata tidak berhubungan dengan kejadian sakit atau kecelakaan. Namun apabila misalkan rawat gigi dilakukan sebagai tindakan darurat (misalkan akibat kecelakaan) maka tentunya kasus ini dapat dimasukkan dalam cover standard medical expenses insurance.

Sebelum calon nasabah membeli produk asuransi kesehatan ini, perlu digali lebih mendalam tentang deskripsi dari masing-masing poin di atas, berapa lama batas waktu pengcoverannya per kejadian, serta ada tidaknya biaya yang harus ditanggung sendiri oleh nasabah (deductible). Penulis akan coba membahas satu per satu sebagai berikut :

1. Biaya rawat inap dan pembedahan

Merupakan biaya tagihan kamar per hari termasuk makan-minum. Biasanya perusahaan asuransi hanya bersedia menanggung komponen biaya ini sampai batas maksimum hari tertentu. Misalnya jika seorang peserta terdaftar pada Plan 400 maka pasien akan ditanggung biaya kamar maksimum Rp 400.000,00 per hari namun dibatasi sampai periode tertentu misalkan 90 hari. Apabila pasien harus masuk ICU maka perusahaan asuransi bisa menetapkan jumlah hari yang berbeda, biasanya lebih pendek dibanding rawat inap biasa. Lain lagi jika pasien harus melakukan operasi pembedahan di kamar bedah, maka tarif yang dikenakan biasanya juga akan berbeda.

Yang termasuk dalam jenis pengcoveran rawat inap ini adalah biaya anastesi, biaya kunjungan dokter termasuk dokter spesialis, biaya pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di rumah sakit, biaya ambulans, biaya perawatan gigi darurat akibat kecelakaan, dan santunan kematian apabila pasien meninggal dunia.

2. Biaya rawat jalan

Yang termasuk dalam komponen biaya ini antara lain adalah biaya konsultasi dengan dokter umum maupun spesialis, biaya pembelian obat jalan, biaya pemeriksaan laboratorium, dan biaya fisioterapi.

3. Biaya rawat gigi

Meliputi antara lain biaya perawatan dasar, perawatan gusi, perawatan kompleks, perawatan perbaikan, dan gigi palsu. Calon nasabah dianjurkan menanyakan terlebih dahulu kepada perusahaan asuransi, apakah terdapat deductible (biaya yang harus ditanggung sendiri) dan berapa plafon maksimum per tahunnya.

4. Biaya persalinan

Mengganti biaya-biaya persalinan normal, persalinan dengan operasi caesar, maupun keguguran. Sebagai catatan, apabila terdapat penyakit yang berhubungan dengan masa kehamilan, tanyakan kepada perusahaan asuransi, apakah dimasukkan dalam case rawat inap (sebagaimana diterangkan di poin 1) atau dimasukkan dalam biaya persalinan ini.  

5. Biaya kacamata

Mengganti biaya pembelian bingkai dan lensa kacamata. Tanyakan kepada perusahaan asuransi Anda, berapa kali maksimum penggantian kacamata ini dalam satu tahun.